2024年是工伤保险实施江苏省统筹统支的第一年，为进一步统筹推进经办效能提升和风险防范化解，扎牢工伤保险基金"防护网"，常熟市2024年5月份推出了工伤待遇"虞闪付"项目，以改革赋能和数字化赋能为引擎，打好便捷化和精细化服务"组合拳"，全力守护好全市工伤职工的"救命钱"。
一、优化流程、压缩时限，服务赋能在"快"上见成效
根据《工伤保险条例》《江苏省工伤保险经办管理服务规程》，结合常熟市实际，推出"切口小、方法巧、效果灵"的工伤待遇"虞闪付"民生实事项目，印制出台《工伤待遇"虞闪付"工作方案》，搭建闪付机制，对常熟市工伤保险经办工作进行了系统规范，确保待遇快审快支。
"申领工伤待遇的过程便捷、快速、清晰！"常熟市某建筑公司刘某申请一次性工伤医疗补助金后感慨道。刘某在一次施工过程中不慎左手被砸伤，一年后与单位解除劳动合同关系，就近向基层经办机构申请一次性工伤医疗补助金，2周后待遇就到位了。"虞闪付"工作机制将受理职能前延至各乡镇板块，并要求5日内移送审核，确保市级经办机构25日内完成审复核，在省规定基础上提速16.7%。大力推进工伤经办服务标准化建设和证明事项告知承诺制，"因工死亡职工供养亲属健在证明"等四项证明实行告知承诺制，"与因工死亡职工关系证明"实行容缺受理，进一步简化办事流程。
聚焦"高效办成一件事"，首次通过实施方案的形式将各板块、社保经办机构、协议机构、企业经办等各方在工伤待遇支付中的职责定位统一明确，确保精准管理。同时依托省平台加强各环节的联动性，如在办理待遇核发业务时自动获取工伤认定、劳动能力鉴定相关信息等，切实建立起层次分明、相互衔接、协同有效的工伤待遇一站式服务运行机制。为确保工伤待遇"虞闪付"落实到位，自实施方案印发后，第一时间指派业务骨干、"社保小蜜蜂"对各方进行工伤待遇、待遇申请流程和待遇审核支付流程的详细解读，全年共培训200多人次，进一步提高了相关工作人员业务水平。
二、联网结算、信息共享，改革赋能在"便"上见真章
贯彻落实《工伤保险异地就医直接结算试点工作的通知》，明确自2024年4月1日起，启动实施工伤保险省内异地就医直接结算，并开展跨省异地就医直接结算试点。作为首批试点城市，常熟市已实现多例工伤职工省内异地就医直接结算。"异地就医直接结算之后，报销不需要两地来回跑，还不用自己花钱垫付医疗费，真的是实现了让数据多跑路，让群众少跑腿。"常熟市某机械制造公司职工余某称赞道。余某在工伤发生后长期居住在无锡，在无锡就医后每次都要带着发票和病历到常熟来报销，还需要自行垫付医疗费用，有诸多不便。异地就医直接结算开通之后，只需要直接在医院窗口刷社保卡就能完成费用结算。
异地就医直接结算实行备案管理，工伤职工赴外地就医前应先在参保地办理备案，职工可通过线上线下多种渠道办理异地就医直接结算备案手续。针对江苏省内异地就医备案，直接向经办机构提出备案申请。对于跨省异地就医备案，工伤职工可通过国家社会保险公共服务平台、人社政务服务平台、"掌上12333"APP、电子社保卡等全国统一服务入口，还可以通过"江苏智慧人社"APP、"江苏智慧人社"小程序、江苏省人力资源和社会保障厅网上办事大厅等服务入口进行备案。目前，常熟市已与常熟市第二人民医院、苏州市瑞盛康复医院签订直接结算协议。2024年全年，住院工伤康复费用直接结算121人次，无需企业和工伤职工垫付资金和事后报销，待遇支付明显提速。
截至2024年末，常熟市共有工伤保险协议管理的医疗机构24家，康复协议机构1家。根据《江苏省工伤医疗管理暂行办法》，常熟市每两年同工伤保险医疗定点协议机构签订协议。为加强工伤保险协议机构管理，每年均对全市工伤保险协议管理的医疗机构、康复机构开展专项检查，全面规范治疗、用药、检查的合理性，不断提升工伤职工的体验感和满意度。
三、数治经办、规范支付，科技赋能在"防"上早提醒
"2024年下半年，我们引入第三方OCR服务，将传统人工逐条审核模式转变为人工智能自动匹配智能筛选模式，实现审核的准确性、统一性、高效性。"常熟市社保中心相关科室负责人介绍，OCR系统支持精准识别全国范围的门诊、住院病历、检查检验报告、住院发票、门诊发票、结算单、费用清单、出院小结、入院记录、保险单等医疗票据，可对全种类医疗单据全字段信息OCR识别解析和分类，自动与工伤医疗三目录、医疗机构等千万级医疗知识数据库进行比对校验，针对模糊、缺损以及OCR识别错误内容，进行智能推理矫正、补全信息，形成包括项目名称、自负比例、限定支付范围等内容的审核结果，标注不予报销项目，并提示识别结果中的可疑错误，实现"人机双把关"，加速了工伤经办服务从"人治"向"数治"转型。
同时对接电子票据查验平台，查验发票真伪、校验历史受理记录，通过全流程线上化、自动化的经办模式，实现审核结果可回溯、可分析，重点解决了传统手工报销中存在的电子发票真伪鉴别、重复报销、审核流程繁重等难题。常熟市某印刷厂员工严某，在工作中受到机械伤害，导致右尺骨骨折，事故发生后立即送往常熟市第二人民医院就诊，后经常熟市人社局认定为工伤，并于2024年12月20日向社保中心申请了工伤医疗费用报销。化验费、治疗费、手术费、西药费等共计20多张发票以及明细，如果采用传统的手工报销的方式，可能需要好几个小时的人工核对，在引入OCR系统后，只需要几分钟，系统就会自动筛选出不符合报销目录的项目，既节约了时间，又杜绝了手工报销可能会出现的纰漏。
工伤待遇"虞闪付"在加速的同时，格外关注基金安全。2024年以来，常熟市构建"组织体系—风险评估—控制方法—监督检查—措施保障"全链条风险防控流程，深入拆解各经办环节，针对工伤医疗待遇、伤残待遇、死亡待遇三大类项目排摸8项风险点，并对应提出11条防控措施，确保工伤基金支付安全规范，有效提高基金使用效率，降低工伤基金收支比。实施全过程监督管理，将内部控制措施覆盖岗位权限、业务经办、基金财务、信息系统、数据应用等环节。加强告知承诺和容缺受理事后监管，采取数据共享、自助认证、实地调查等方式确认待遇领取人员资格状态，重点稽核高风险环节，定期抽查经办档案，杜绝出现"监管真空"和"监管漏洞"。严格落实资金支付三级审批制度，由经办科室负责人初审、分管领导复核、主要领导审批，确保经办监督相互分离，筑牢基金安全底线。
"改革持续进行，优化服务无止境。"常熟市社保中心负责人表示，下一步，常熟市将持续推动工伤待遇"虞闪付"服务品牌优化升级，持续提升参保企业和职工的办事体验感。
